Τι είναι η ψωρίαση

 

 Η ψωρίαση που στην αρχαιότητα λανθασμένα ταυτίζοταν με την ψώρα, είναι μία μη μεταδοτική, χρόνια φλεγμονώδης νόσος του δέρματος. Επιπλέον δυνητικά προσβάλλει και άλλα όργανα (συστηματική νόσος), που επηρεάζει κυρίως τις αρθρώσεις και τους παρακείμενους μαλακούς ιστούς, τα μάτια, το αγγειακό σύστημα και η καρδιά. Μπορεί να οδηγήσει σε διαβήτη και εγκεφαλικό επεισόδιο. Εκδηλώνεται με λεπιδώδεις πλάκες συνήθως στα γόνατα, τους αγκώνες στο τριχωτό της κεφαλής και περιπρωκτικά. Συχνά προκαλεί έντονο κνησμό, και  αλλαγές στα νύχια. Παγκοσμίως περίπου δύο εκατομμύρια άνθρωποι πάσχουν από ψωρίαση. Η αιτιολογία της ψωρίασης είναι πιθανώς πολυπαραγοντική (κληρονομική προδιάθεση, αυτοάνοση αντίδραση) και δεν είναι πλήρως κατανοητή .Η 29η Οκτωβρίου είναι η παγκόσμια ημέρα ψωρίασης.

 

 

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 

Οι ψωριασικές βλάβες έχουν συνήθως μονόμορφη εικόνα. Συνήθως πρόκειται για κοκκινωπές , σφαιροειδείς νησίδες ελαφρώς επηρμένες από το γειτονικό υγειές δέρμα. Αυτές οι βλάβες εντοπίζονται κατά προτίμηση στο τριχωτό της κεφαλής, τους αγκώνες, επιγονατίδες και γύρω από τον ομφαλό και τον πρωκτό, στον κόκκυγα και στις αρθρώσεις και κάτω από το λοβό του αυτιού. Το τριχωτό δέρμα της κεφαλής είναι η πιο συχνά προσβεβλημένη περιοχή του δέρματος, τόσο στις νεανικές μορφές καθώς και στους ενήλικες. Η βαρύτητα της πάθησης καθορίζεται κυρίως με το σκορ PASI. Η συναισθηματική επιβάρυνση των ψωριασικών ασθενών έχει υποτιμηθεί, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, είναι της τάξης των ασθενών με καρδιακή προσβολή. Πολλοί πάσχοντες βιώνουν τη νόσο τους, με σοβαρά προβλήματα της προσωπικής ποιότητας ζωής. Νιώθουν κοινωνικά απομονωμένοι, υποφέρουν από χαμηλή αυτοεκτίμηση και συχνά κατάθλιψη.

 

 

Τύποι ψωρίασης:

 

 

Τύπου Ι (60-70% των περιπτώσεων) εκδηλώνεται πριν από την ηλικία των σαράντα, έχει οικογενή επίπτωση, και η εξέλιξη της είναι πιο σοβαρή από ό, τι η τύπου ΙΙ. Συχνά πρώτη εκδήλωση της ψωρίασης είναι η σταγονοειδής ψωρίαση, η οποία συχνά εμφανίζεται μετά από λήψη φαρμάκων (β-αποκλειστές, λίθιο, ανθελονοσιακά, κλπ) ή μετά από  στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Στη συνέχεια μπορεί να εξαφανιστεί ή να συγχωνευθούν οι βλάβες και να πάρουν την μορφή της κοινής ψωρίασης.

 

Τύπου ΙΙ (30-40% των περιπτώσεων) μόνο μετά την ηλικία των σαράντα, συνήθως συνοδεύεται από ψωρίαση νυχιών ή ψωριασική αρθρίτιδα. Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό, και συχνά έχει ηπιότερα συμπτώματα.

 

Τύπος Zumbusch (0.5-2.5% των περιπτώσεων)  προσβολή του δέρματος με φλύκταινες , ειδικά μετά την ηλικία των 50 ετών, σπάνια νωρίτερα.Οι λόγοι για αυτή τη γενικευμένη μορφή ψωρίασης είναι ακόμη σε μεγάλο βαθμό άγνωστοι.Η κλινική πορεία χαρακτηρίζεται από οξύ πυρετό. Μέσα σε λίγες ώρες αναπτύσσονται  αρχικά στα σημεία  επαφής του δέρματος (π.χ. κάτω από το στήθος) και αργότερα γενικευμένα, εκτεταμένο ερύθημα με φλύκταινες, οι οποίες μπορούν να συνενώνονται. Μέσα σε 24 ώρες, ο αριθμός των λευκοκυττάρων αυξάνεται, η περιεκτικότητα σε ασβέστιο μειώνεται, καθώς και η περιεκτικότητα της αλβουμίνης στο πλάσμα του αίματος. Στην πορεία υπάρχει έντονος  πυρετός και γενικευμένες φλύκταινες.

 

Γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση:  Xωρίς θεραπεία η συγκεκριμένη μορφή ψωρίασης είναι επικύνδινη για τη ζωή, μπορεί να ενεργοποιηθεί  και από καλλυντικά.

 

 

Φλυκταινώδης ψωρίαση παλαμών και πελμάτων

 

  Τύπος Barber: Καλή γενική κατάσταση, οι φλύκταινες είναι μόνο στα χέρια και στα πόδια.

  Acrodermatitis suppurativa Hallopeau: Οι φλύκταινες που βρίσκονται στα άκρα (δηλαδή: δάχτυλα στα χέρια και  τα πόδια, τη μύτη, το πηγούνι, τα φρύδια και τα ζυγωματικά), ιδιαίτερα στα δάχτυλα.

Θεραπεία

 

 Σύμφωνα με εκτιμήσεις το ένα τέταρτο των ασθενών με ψωρίαση λόγω δυσαρέσκειας σχετικά με τις θεραπείεςδεν επισκέπτονται  γιατρό.  Αυτό οφείλεται σε ελλειπή ενημέρωση των γιατρών και των ασθενών σχετικά με τις θεραπείες αλλά και τη εξέλιξη της νόσου, και οδηγεί σε καθυστερημένη, εσφαλμένη ή ανεπαρκή θεραπεία που είναι και αναποτελεσματική. Πρέπει να κατανοήσουμε ότι η ψωρίαση είναι  ασθένεια με γεννητική προδιάθεσηκαι το γεγονός ότι γονιδιακή θεραπεία δεν είναι ακόμη διαθέσιμη και οι υπάρχουσες  θεραπείες  απλώς ανακουφίζουν από τα συμπτώματα. Επιπλέον, όπως με όλες τις ασθένειες με σταδιακή εξέλιξη και αυθόρμητη βελτίωση  είναι δύσκολο να γίνει διάκριση εάν η βελτίωση οφείλεται στη θεραπεία ή στη φύση της νόσου.

 

Διατροφή : Σε ορισμένες περιπτώσεις, υπάρχει μία σχέση μεταξύ της ψωρίασης και κοιλιοκάκη. Η δίαιτα ελύθερη γλουτένης στην κοιλιοκάκη, ανακουφίζει από τα συμπτώματα της ψωρίασης.

 

Ψυχοσωματική προσέγγιση : Δεδομένου ότι η ψωρίαση επιδεινώνεται σε πολλές περιπτώσεις ψυχικού στρες, θεραπείες που αποτρέπουν το στρες ή βελτιώνουν την ψυχική διάθεση, έχουν θετική επίδραση στην ψωρίαση. Γενικά η αποδοχή της νόσου είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την αντιμετώπιση της ψωρίασης.

 

Σε κλινικά λιγότερο σοβαρές δερματικές εκδηλώσεις η θεραπεία περιορίζεται σε τοπικά σκευάσματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο ασθενής  πρέπει να υπολογίζει ότι η θεραπεία θα διαρκέσει εβδομάδες ή και μήνες.

Διθρανόλη επίσης γνωστή ως ανθραλίνη επιβραδύνει την κυτταρική διαίρεση και έχει καλή αποτελεσματικότητα. Παλαιότερα σκευάσματα είχαν μειονεκτήματα, όπως η μελάγχρωση ακόμα και στο γύρω υγιές δέρμα, αλλά και σε ότι έχει έρθει σε επαφή με το προϊόν, όπως ρούχα, κλινοσκεπάσματα και νεροχύτη. Υπάρχουν πλέον σύγχρονα σκευάσματα στο εμπόριο, ας μέσω του οποίου να μειώσει τις παρενέργειες που περιγράφονται παραπάνω σημαντικά. Έτσι, από τη θεραπεία λεπτό, εφαρμόζονται στην διθρανόλης μόνο λίγα λεπτά για τις πληγείσες περιοχές και στη συνέχεια να ξεπλυθεί.

Ουρία  - χρησιμοποιείται για τη φροντίδα και τη θεραπεία με τη μορφή προσθηκών σε λάδι, κρέμα γάλακτος και αλοιφές.

Τα κορτικοειδή συνθετικά φάρμακα που μιμούνται την ανθρώπινη ορμόνη του φλοιού των επινεφριδίων. Ισχυρά κορτικοστεροειδή όπως η κλοβεταζόλη ή η βηταμεθαζόνη μειώνουν τη φλεγμονή γρήγορα. Ωστόσο, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για λίγο και μόνο σε μικρές περιοχές του δέρματος. Δεν είναι κατάλληλα για τη θεραπεία μεγάλων περιοχών του δέρματος. Πιο κατάλληλη χρήση είναι στο τριχωτό της κεφαλής. Μιά  σοβαρή παρενέργεια είναι η ατροφία του δέρματος (λέπτυνση του δέρματος). Ένας καλός συνδυασμός είναι κορτιζόνη με καλσιποτριόλη.

Σαλικυλικό οξύ χρησιμοποιείται κυρίως για την απομάκρυνση των λεπιών. Η συστηματική χορήγηση μπορεί να οδηγήσει σε δηλητηρίαση ιδιαίτερα στα παιδιά.

 

Πίσσα  Μειώνει τη κυτταρική διαίρεση και τον κνησμό. Ωστόσο, θεωρείται σήμερα καρκινογόνος, και αυτός είναι ο λόγος που χρησιμοποιείται πολύ περιορισμένα.

 

Βιταμίνη Β12 (κυανοκοβαλαμίνη)

Παράγωγα βιταμίνης D είναι συνθετικές ουσίες οι οποίες μιμούνται μία ορμόνη η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στον έλεγχο του ανοσολογικού συστήματος και στις αναγεννητικές λειτουργίες του δέρματος. Μειώνουν τη κυτταρική διαίρεσ. Μια συχνή θεραπεία είναι ο συνδυασμός με φωτοθεραπεία.

 

Συστηματική θεραπεία ενδείκνυται για μέτριες έως σοβαρές περιπτώσεις. Δεδομένου ότι είναι η ψωρίαση είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, αλλά και μια φλεγμονώδης, συστηματική νόσος με τις σχετιζόμενες συνοσηρότητες, η συστηματική θεραπεία παίζει σαφώς τον σημαντικότερο ρόλο. Πιο πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι η έγκαιρη συστηματική θεραπεία δεν είναι βελτιώνει μόνο τη ψωρίαση, αλλά μειώνει επίσης το καρδιαγγειακό κινδύνο :

 

Eστέρες φουμαρικού οξέος  δίνονται σε μέτρια έως σοβαρή προσβολή, και μειώνουν τα συμπτώματα σε 50-80%. Είναι ιδιαίτερα κατάλληλοι για μακροχρόνια θεραπεία. Ένα άλλο πλεονέκτημα της θεραπείας με εστέρες φουμαρικού οξέος είναι οι χαμηλές αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμάκα. Έχουν αντιφλεγμονώδη δράση και μειώνουν τα λέπια. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παροδικές, γαστρεντερικά συμπτώματα, διάρροια, κοιλιακό άλγο,ς κολικοί και εξάψεις. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο αίμα μπορεί να μειωθεί (λευκοπενία / λεμφοπενία). Εάν ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μειωθεί απότομα μπορεί να χρειαστεί να διακοπεί η θεραπεία ή να μειωθεί. Εάν η θεραπεία συνεχίζεται με παρά πολύ μειωμένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων, υπάρχει κίνδυνος ευκαιριακών λοιμώξεων, όπως η προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML), που μπορεί να είναι ακόμη και μοιραία. Ως εκ τούτου, πρέπει να γίνεται έλεγχος του αίματος σε τακτά χρονικά διαστήματα.

 

Μεθοτρεξάτη σε χαμηλή δόση (έως 25 mg / εβδομάδα) είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο στον κόσμο στη συστηματική θεραπεία της ψωρίασης. Καταστέλλει το ανοσοποιητικό σύστημα. Ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν το ήπαρ, τους νεφρούς και αιμοποιητικό σύστημα στον μυελό των οστών.

 

Βιολογικοί παράγοντες :

 

 Υπάρχουν οι ανταγωνιστές του TNF Adalimumab (Humira®), ινφλιξιμάμπη (Remicade) και etanercept (Enbrel) ,και την p40 ιντερλευκίνη 12/23 αναστολέα ustekinumab (Stelara®), και το μονοκλωνικό αντίσωμα Secukinumab (Cosentyx® Novartis). Οι ουσίες αυτές χρησιμοποιούνται σε ασθενείς στους οποίους οι κλασικές συστηματικές θεραπείες (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, εστέρες φουμαρικού  οξέος) ή η φωτοθεραπεία αντενδείκνυνται ή δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικές. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε ψωριασική αρθρίτιδα, οι ανταγωνιστές ΤNF μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη των βλαβών των αρθρώσεων. Οι παράγοντες αντί-TNF αυξάνουν τον κίνδυνο  ευκαιριακών λοιμώξεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η χρήση ustekinumab μπορεί να προκαλέσει έντονη απολέπιση του δέρματος.

 

Απρεμιλάστη αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης, για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρή χρόνια ψωρίαση. . Η ουσία έχει επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας σε ενήλικες.

 

Ρετινοειδή. Τα παράγωγα της βιταμίνης Α, όπως είναι η ασιτρετίνη χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με την ακτινοβολία UV. Είναι σημαντικό γιά τις γυναίκες που θέλουν να συλλάβουν, ότι έως και δύο χρόνια μετά τη θεραπεία μπορεί να προκαλέσει παραμόρφωση του παιδιού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

 

Η ανοσοκατασταλτική ουσία κυκλοσπορίνη έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της σοβαρής ανθεκτικής στη θεραπεία ψωρίασης. Η μακροχρόνια θεραπεία (περισσότερο από ένα έως δύο έτη) δεν ενδείκνυται λόγω των πιθανών παρενεργειών όπως βλάβες των νεφρών και υπέρτασης , αλλά και λόγω του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης νεοπλασιών .

 

Λουτροθεραπεία - φωτοθεραπεία : Μια ήπια θεραπεία που μπορεί να γίνει στο σπίτι, ή στο δερματολόγο εφόσον υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός. Το φως του ήλιου βελτειώνει την εικόνα  η έκθεση σε τεχνητό φως ενός ορισμένου μήκους κύματος, είναι προτιμότερη. Τα διάφορα σχήματα και συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται:

 

Λασπόλουτρα.  Λουτρά σε θειούχα φυσική λάσπη ή σε ηφαιστειακό νερού, προκαλεί ανακούφιση, ωστόσο, δεν είναι μια θεραπεία. Θετική επίδραση έχουν και οι  θεραπείες μπάνιου στο Blue Lagoon (Blue Lagoon) στην Ισλανδία, καθώς και εκείνες στη Νεκρά Θάλασσα στο Ισραήλ.

 

Balneo- / balneophototherapy. Αυτή η μέθοδος προσομοιώνει τις συνθήκες της θάλασσας στη Νεκρά. Μεταξύ 60 και 90% των ασθενών ανταποκρίνονται σε αυτό το είδος της θεραπείας καλά έως πολύ καλά. Μετά από λουτρό 20-30 λεπτών σε άρμη που περιέχει διάλυμα αν είναι δυνατόν σε ακόμα βρεγμένο δέρμα , ακτινοβολείται η περιοχή με έντονη πηγή φωτός UVB.

 

 

Laser excimer είναι μία από τις τελευταίες εξελίξεις είναι η θεραπεία με λέιζερ. Παράγει μονοχρωματικό φως μήκους κύματος 308 nm. Λειτουργεί στο  στενής ζώνης υπεριώδες φάσμα . Ενδείκνυται ιδιαίτερα για τη θεραπεία μικρών, επίμονων δερματικών βλαβών. Το λέιζερ είναι αποτελεσματικό στις ασθένειες οι οποίες ανταποκρίνονται στη θεραπεία UV όπως η ψωρίαση και η λεύκη.

 

PUVA [(ψωραλένιο + UVA) είναι διαθέσιμες σε τρεις μορφές για τοπική (κρέμες ή μπανιέρα) και για συστηματική χρήση. Οι παράγοντες  (ψωραλένια) αυξάνουν την φωτοευαισθησία του δέρματος και αυξάνουν την αποτελεσματικότητα των ακτίνων UVA .

 

Η θεραπεία με στενού φάσματος UVB ακτινοβολία με μήκος κύματος φωτός 311 nm. Η ψωρίαση είναι πιο ευαίσθητη στο εύρος 310-313 nm, έτσι η ακτινοβολία 311 nm είναι τώρα η θεραπεία εκλογής για την πλήρη η  και τη μερική ακτινοβόληση του σώματος.

 

Θεραπεία της ψωρίασης των νυχιών :  ο σταθερός συνδυασμός της καλσιποτριόλης και βηταμεθαζόνης σε off-label χρήση έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός.